[Dr.House] S01.Ep19 - Kids

* 스포일러를 포함하고 있습니다 *

Episode: http://www.housemd-guide.com/season1/119kids.php

Transcript: https://clinic-duty.livejournal.com/4910.html

Patient Introduction

수영장에서 열리고 있는 다이빙대회. 

어른이 하지 말라는데... 굳이 다이빙 3회전을 하겠다고 나선 여자학생이 쓰러질 줄 알았더니

가만히 앉아있던 심판이 갑자기 피를 흘리며 쓰러진다.

Synopsis

• 전염병이 퍼진 것으로 의심되는 상황 와중에, 12살 여아가 특이한 증상을 보임
• 쓰러진 심판의 요추천자 (LP: Lumber Puncture) 결과, 세균성 수막염이 나타남. 의료진은 발열, 발진, 목 통증 등의 3가지 증상으로 환자의 감염 여부를 판단
• 12살 여아에게서 위 증상들이 모두 관찰되었지만, 특이하게 목이 상하로는 잘 움직이지만 좌우로만 뻣뻣해짐을 발견
• 뇌 감염을 의심하고, rifampin을 주사
• 이름에서 유추할 수 있듯이 Rifamycin 계열의 항생제로, hydrophobic하기 때문에 BBB를 통과할 수 있어 뇌 감염에 주로 사용. RNA polymerase inhibitor.
• 매우 붉은 제형이기에 복용 이후 수 시간동안 눈물, 땀 등을 붉게 만드는 성질이 있다 (실제로 뒤쪽에서도 눈에서 피가 난다는 증상을 호소하는 소재로 사용)
• LP 결과 수막염은 아닌데, 입과 위장관에서도 출혈이 관찰됨
• 여러번의 진단 실패 과정들
• 캡슐내시경 촬영결과, 듀라포이 병변 (dieulafoy's lesion)으로 의심되는 것이 관찰됨
• 장관에서 나타나는 출혈성 증상으로, 내장관 출혈(GI bleeding)의 원인 중 1~2% 이하를 차지하는 흔치 않은 병이다.
• 내시경술이 발달함에 따라 Mortality 역시 크게 줄어들었다고 한다
• 장중첩증 (intestinal intussusception), 패혈증(sepsis) 등을 의심했으나 모두 설명이 안됨
• 골수 검사결과, 의심되던 골암도 아님
• 골수를 검사하기 위해 엄청난 크기의 바늘을 그냥 꼽아서 골수를 뽑는다..
• 환자가 갑자기 발작 증상을 나타냄
• 정신을 잃고 주변을 전혀 인지하지 못하는 absence seizure가 주기적으로 발생
• 뇌의 여러 부위에서 동시다발적으로 발생하는 Generalized Seizure의 종류 
• Epilepsy Foundation에서는 ethosuximide, lamotrigin, valproic acid 등을 주요 치료제로 언급
• CT 촬영을 통해 Intracranial bleeding을 시도하려 했으나, 방사선과 사정이 여의치 않아 old-method인 경두개 초음파(Transcranial Ultrasound)를 시행함
• 검색을 하면 주로 경두개도플러초음파 (TCD, Transcranial Doppler Ultrasound)에 대한 얘기가 나오는데, 이는 두개골 내 얇은 부분으로 초음파를 통해 혈관의 혈류 속도를 측정하여 뇌혈관 질환의 진단에 사용되는 방법이다.
• 영상에서는 초음파 영상을 실시간으로 확인해가며 뇌 내부를 확인하는 장면이 나오는데, 이런 논문에 기반한 것이 아닐까 싶다. 아니면 말고...
• 최종 진단: 임신 중 혈전성 혈소판감소성 자반증 (TTP, Thrombotic Thromcotypenic Purpura)
• 하우스는 환자의 발진을 보고, 이게 발진이 아닐수도 있다는 생각을 한다
• 자반증(purpura)은 피부 내에서 발생한 출혈로 인해 피가 진피층까지 흘러나온 것
• 혈액샘플을 다시 현미경으로 관찰해보니, 혈구들이 전부 갈기갈기 파편화되어있음
• 혈전성 혈소판감소성 자반증은 체내 혈관에서 혈관내피세포의 손상 및 혈소판 응집이 과잉으로 일어나는 질환으로, 형성된 혈전이 뇌 및 신장으로 향하는 혈관을 막아버린다
• TTP의 원인으로는 ADAMTS13 유전자 변이, 바이러스 감염, 호르몬 분비 이상 등
• 혈장분리교환술 (plasmapheresis)를 통해 성공적으로 회복
• 혈장분리교환술: 혈액 내 혈장을 분리한 뒤, 비정상적인 혈장 성분을 제거한 뒤에 다시 재주입하는 시술
• 혈장교환술: 비정상적인 성분을 제거하나 뒤, 채혈한 혈액에서 정상적인 혈장 성분만을 모아 주입하는 시술

Outro

"왜 제가 돌아오길 바라시는거죠?"

넌 좋은 의사니까.

"그게 다에요?"

그 정도면 된거 아닌가?

"...전 아니에요."