[Dr.House] S01.Ep17 - Role Model

* 스포일러를 포함하고 있습니다 *

Episode: http://www.housemd-guide.com/season1/117rolemodel.php

Transcript: https://clinic-duty.livejournal.com/4358.html

Patient Introduction

한 상원 의원이 대통령 후보 연설을 한 뒤에, 어지러움증을 호소하며 강단에서 쓰러진다.

Synopsis

• Part 1. AIDS?
• 오른쪽 무릎반사가 안일어나는 걸 보고, 환자의 뇌에 이상이 발생하였음을 확인.
• MRI와 lumbar puncutre (LP, 요추천자)를 시행했으나, 별다른 이상 없었음.
• 하우스는 Brain biopsy를 시도한 결과, 기생충인 Toxoplasmosis (톡소포자충) 감염으로 확인.
• 면역 시스템이 극도로 약해진 상태여서 기생충 침입으로 인해 뇌에 병변이 생겼던 것. 즉, AIDS로 최초 진단한다.
• ELISA로 HIV 진단한 결과 양성으로 판명됨.
• 그런데,투여한 HIV 치료제(antiretrovirals) 효과가 없음. AIDS가 아니었다.
• Part 2. Hairy Cell Leukemia?
• 하우스는 환자가 Hepatitis A/B 예방접종을 맞았다는 점에 착안하여 HIV 검사 결과가 false positive였을 것이라고 생각하였고, 실제 재검 결과 HIV 음성으로 밝혀짐.
• 환자는 팔 근육 통제가 안되기 시작하고, T cell 수치가 엄청나게 낮게 나타난다. 
• 결국 전신 스캔을 실행한 결과, 목/겨드랑이 등의 림프절이 커져 있고 간과 신장에서 낭종(cyst)이 발견되었으나 모두 양성.
• 왼쪽 겨드랑이 림프절에 CD11 Ab가 발견되고, 하우스는 Hairy Cell Leukemia로 진단을 내린다.
• 확진을 위해 비장 생검을 시도하려고 했으나, 환자는 심각한 기침과 호흡 곤란 등 새로운 증상이 나타나며 생검을 포기.
• 호흡기 기능이 심각하게 손상되어 가기 시작함. Silver stain 결과 pneumocystis carinii penumonia (주폐포자층 폐렴) 감염 확인.
• 하우스는 hairy cell을 직접 검사하는 대신 다른 방법을 생각해낸다.
  각종 바이러스에도 다 감염되었을 것이므로 human TLV, adult TLV (T lyphotropic virus)가 있을 것이다라고 생각하여, 이들에 대한 항체 역가 검사를 시행한다.
• 하지만 모두 음성이 나오면서 Hairy Cell Leukemia도 아닌 것으로 판명.
• Part 3. Drug-Virus Interaction!
• 환자가 Epstein Barr virus에 양성임을 발견한 하우스는, 환자한테 달려가서 갑자기 호흡기를 떼고 극한 상황으로 몰고 가더니 자백을 받아낸다.
• 환자는 어릴 적 Epileptic Seizure를 알았고, 그때 Phenytoin을 복용했었다. 이 Phenytoin이 EBV와 만나서 Common Variable Immunodeficiency Disease (CVID, 분류 불능형 면역 부전증)을 일으킨 것이었다.
• T/B 세포들이 망가지고 항체가 안생긴 상태에서 기생충에 감염되자 뇌와 폐가 망가지게 된 것.
• 특이한 점은 30여년 전 어릴 때 먹었던 약과 흔한 바이러스 감염으로 인한 병이었지만 증상이 일어나지 않다가, 스트레스(이 환자의 경우 선거유세, 연설 등)에 의해 촉발되었다는 점.
• 환자는 Immunoglobulin 투여를 통해서 회복에 성공한다.

    Medical Issue Study 

• Hairy Cell Leukemia (HCL)
• Wikipedia에 따르면
• HCL은 비정상 B세포들의 축적으로 인해 생기는 병으로, CLL (Chronic Lymphoid Leukemia)의 sub-type으로 분류하고 있다.
• 전체 Leukemia 환자 중 2% 정도에 해당하며, 매년 북미와 유럽을 통틀어서 2,000 케이스 이하로 보고되는 드문 병이다.
• Cancer.gov에 따르면
• HCL은 혈구에 암이 생기는 leukemia의 일종으로, 
• 비정상적인 lyphocytes (leukemia cells라고 부른다)가 과다하게 증식하면서 정상적인 혈구들이 자랄 수 없게 되는데, 이로 인해 면역력이 떨어지게 되는 병이다.
• 현미경으로 보면 이 leukemia cells들이 "hairy"하게 생겨서 이런 이름이 붙여졌다고 한다.
• 하우스는 AIDS와 비슷하게 면역계가 매우 약해지고 CD11 Ab가 검출된 점에 착안하여 HCL 진단을 내리는데, 
• 면역계가 약해진 것은 비정상 leukemia cell들의 과다 증식 때문이며
• CD11 Ab가 검출된 것은 leukemia cells들이 B-cell antigen인 CD19, CD20, CD22 뿐만 아니라 CD11c, CD25, CD103 등을 공동발현하기 때문인 것으로 보인다.
• 표준 치료법으로는
• Purine analog인 Cladribine, Pentostatin이 first-line으로 사용되며,
• Rituximab과 같은 mAb와 , IFN-alpha 등이 second-line으로 사용된다.
• 자세한 정보는 MR Grever, 2010에 잘 정리되어 있다.
• Epstein Barr Virus와 Phenytoin의 상관관계
• EBV에 대한 개괄
• EBV는 항체 보유율이 80~90%에 달할 정도로 흔한 바이러스이며(Herpes의 일종), 일반인들은 감염이 되어도 별다른 증상이 나타나지 않지만 면역력이 낮은 환자들에게서는 림프성 질환이나 암을 유발한다. (국가암정보센터)
• 대부분 어렸을 때 EBV에 감염되며, 다른 herpes들이 그렇듯이 몸 안에 잠복하고 있다가 가끔씩 튀어나온다고 한다. Infectious mononucleosis (mono, 전염성 단핵증)의 주요 원인이다. (CDC)
• dsDNA를 갖고 B cell에는 gp350-CD21로 binding하며, Epithelical cell에는 BMRF2-integrin으로 binding한다. (Wikipedia)
• Phenytoin에 대한 개괄
• 무려 1953년에 FDA 허가를 받은 Pfizer의 고전적인(?) anticonvulsant (AED)로, tonic clonic / partial seizure에 효과를 보인다. 당연히 generic들이 많이 풀려 있다. MoA는 sodium channel blocking. AED의 가장 흔한 경로 중 하나다. (Wikipedia)
• CNS의 주요 질병 중 하나인 Epilepsy를 위한 AED에 대해서는 향후 Initiation을 할 예정이다. Nature (2004)에 좋은 리뷰논문이 있어 링크.
• CVID(common variable immunodeficiency)에 대한 개괄
• CVID 를 이해하기 위해서는 그 상위개념인 Immunodificiency (ID)에 대한 이해가 필요한데, Wikipedia에서는 ID를유전적요인으로 인해 발생하는 경우 primary (SCID, CVID 등), 바이러스나 후천적 요소 인해 발생하는 경우 secondary (AIDS 등)로 분류하고 있다.
• Immune Dificiency Foundation에서 CVID에 대해 잘 소개해주고 있다. 꽤 흔하게 나타는데 환자마다 수치가 낮아지는 Immunoglobulin의 종류와 정도가 달라서 common variable이라는 이름이 붙었다고 한다. 
• 25,000~50,000명 당 1명씩 발생한다고 한다. 좋은 리뷰 논문 (JS Tam, 2013)을 발견했다.
• EBV + Phenytoin = CVID? 
• 환자는 어렸을 적 소아간질을 앓으며 Phenytoin을 복용하였고 그 흔한 EBV에 감염되어 심각한 면역 부전증(CVID)이 발생한 것으로 나오는데, 위 synopsis는 이 논문 (J Garcia Suarez, 1996)을 기반으로 하고 있는 것으로 보인다.
• 스페인 마드리드의 한 병원 혈액내과에서 최초로 보고한 케이스로, 20여년 전 idiopathic epliepsy 치료를 위해 phenytoin을 복용했던 환자에서 EBV-positive non-Hodgkin's lymphoma를 진단 받은 사례에 대한 내용이다.
• 이 논문을 인용한 사례가 딱 5건 있는데, AED 복용 환자들의 암 발생 사례에 대해 다루고 있는 걸로 봐서는 phenytoin 이외에 다른 AED들도 암과 연관성이 있는 것으로 보인다.
• 드라마에서는 NHL이 아닌 HCL로 의심을 하다가 CVID로 결론을 내렸다는 점에서 논문과 좀 다르긴 하지만... 더 깊에 들어가면 끝이 안날 것 같아서 여기까지만 찾아본다...

    Epilogue

• 환자로 등장한 상원의원은, 대통령이 되지도 못할 걸 알면서 뭐하러 출마하냐는 하우스의 말에 이렇게 답한다. 
  "Oh, I see, your point being the only way to make a difference is to win every fight."
  뭐 꼭 이겨야만 의미가 있는 거냐, 도전하는 것 자체에 의미가 있는 것 아니겠냐 이런 식의 멘트...?
  

• 하우스가 일하는 병원의 이사로 있는 보글러가, 자신이 주주로 있는 한 제약회사에서 개발한 Viopril이라는 ACE inhibitor를 홍보하기 위해 하우스의 입을 빌리려고 하는 스토리가 나온다. 약이 좋다고 홍보를 해서 주가를 띄우려는 뭐 그런 스토리. 유능한 의사한테 약 홍보시키는 것은 어디에나 있나보다ㅋㅋ (물론 하우스는 깽판을 친다... "Viopril이라는 새로운 약이 잘 듣는 건 기존 약이 잘 들었기 때문이고, 거기다 제산제를 추가하기만 했기에 당연히 잘 듣는 것. 그래놓고 값만 더 비싸요~~")

• 마지막은 하우스다운 멘트와 함께 마무리..